医师报讯 （融媒体记者 宋箐 通讯员 吴刚）“将重症急性胰腺炎（SAP）患者从‘鬼门关’抢救回来后，如何让他们‘活得更好’‘活得有尊严、有质量’，是摆在我们面前更大的难题。”东部战区总医院李百强教授在“第十二届重症急性胰腺炎专题研讨会暨江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间接受《医师报》记者访谈时指出，SAP 远期并发症复杂多样，包括胰腺坏死组织感染、腹腔出血、各类消化道瘘（胃瘘、肠瘘胆瘘、胰瘘）、胰源性门脉高压、胰腺炎后特发性糖尿病等，且每种并发症都有独特的病理生理过程与临床表现，严重影响患者预后和远期生活质量。
胰腺坏死组织感染：引流时机是关键
胰腺坏死组织感染是SAP常见并发症之一，部分患者带管时间可达2-3年，期间还可能不断出现新发并发症，严重影响生活质量。当前的常规处理策略包括：
（1）基础营养支持。患者转出ICU后常处于慢性衰弱状态（即慢重症），虽然脏器功能有所恢复，但肠黏膜屏障仍处于慢性应激状态。因此，需要通过营养支持改善患者营养状况，修复肠道屏障功能。
（2）充分引流至关重要。李百强教授指出，很多残余感染经久不愈是因为引流管放置不到位所致。通过不断提高微创穿刺置管的技术水平，可显著加快残余感染病灶的清除速度。“一根能充分、安全抵达感染病灶深部的引流管，其价值远胜于抗生素，我们称之为‘引流霉素’。”
（3）把握好引流时机。李维勤教授近年来牵头开展的全国多中心RCT研究-TIMING研究显示，对于合并早期持续性器官衰竭的坏死性胰腺炎患者，早期经皮置管引流（PCD）相较于标准延迟治疗，并不能改善临床结局。这说明，过早（如早于4周）进行引流对患者总体无益，甚至可能有害——过早干预腹腔的坏死组织会导致病人提早进入感染期，且坏死组织变得坚硬、不易腐化、难以清除，这与国际指南推荐基本一致：在SAP病程早期，应尽量避免穿刺置管引流，包括细针穿刺取标本进行病原微生物检测都需要格外谨慎。应利用早期的4周到6周甚至更长的时间，让坏死组织充分液化、包裹，形成“墙壁”包绕，此时再依据患者是否继发坏死组织感染，抗生素疗效以及器官功能情况再考虑是否进行微创穿刺置管引流或内镜干预，才能实现充分有效引流。
各类瘘：创新技术破解诊疗难题
对于合并消化道瘘的患者来说，积极的营养支持非常重要，但其前提是对消化道瘘口周围进行充分有效的引流。此外，应注意，在充分引流的基础上，我们应该努力创造条件让患者经口少量饮水，条件允许甚或可逐步进食半流质食物，以改善患者营养状况、促进器官功能修复。
李百强教授指出，在临床工作中碰到胃肠道瘘，很多医生的第一反应就是让患者禁止经口进食和饮水，以避免消化液进入腹腔加重腹腔感染。这有一定的道理，但需要注意，长期禁水会导致患者口干等摄入不足的表现，而口干往往被患者和家属认为是正常现象，从而掩盖了内环境紊乱、急性肾功能衰竭乃至低血容量休克的风险。
李百强教授还特别介绍了肠外瘘治疗鼻祖黎介寿院士所发明的“黎氏双套管”这一创新性治疗工具，其独特的“滴水双腔”设计能够兼顾持续低压冲洗和负压抽吸，从而对瘘口周围的坏死组织和漏出的消化液实现有效清洗和主动引流。在黎氏双套管的作用下，大部分病人即使经口饮食后肠道内容物经瘘口漏出，也不会加重腹腔感染，实现“边吃边漏”。从而最大程度的发挥经口饮食对器官功能恢复的重要作用，避免内环境紊乱等一系列并发症的发生。
在李百强教授团队的持续努力下，消化道瘘的非手术愈合率得到大幅度提升。过去通常认为单纯的早期消化道瘘瘘口应早期进行修补，对于SAP患者而言，消化道瘘通常发生于疾病中后期，开腹手术本身即是对机体重要器官的巨大打击，修补失败也是导致腹腔感染扩散的重要原因。如今，则主要通过营养支持与充分引流促进瘘口自愈或晚期手术。李百强教授指出，胃瘘、十二指肠瘘和小肠瘘的自愈能力很强，在充分引流、保证营养以及高蛋白摄入的情况下，鼓励患者下床活动以促进残余感染病灶引流，以及增强心肺功能和预防深静脉血栓等并发症的发生，绝大多数的胃瘘、十二指肠瘘和小肠瘘可自行愈合。就连最棘手的结肠瘘天宇配资，其自愈率也从文献报道的不足5%，提高至该团队报道的39%的非手术愈合率。对于顽固性瘘口，团队联手消化内镜专家进行内镜下OTSC夹毕术，并采用生物蛋白胶以及外科胶进行封堵，实现了大部分胃肠道瘘患者的自愈或微创痊愈。
对于胆瘘来说，除了传统的鼻胆管、T管、胆囊穿刺置管、经皮经肝胆管穿刺置管引流等方法，李百强教授团队也创新采用微创穿刺方式，将改良黎氏双套管放置于造影证实的胆瘘瘘口位置，从而在降低胆道系统内压力的同时实现对漏出胆汁的充分引流，加快促进胆瘘愈合。团队统计数据显示，相比于国外文献报道，该方法显著缩短了SAP患者并发的胆瘘愈合时间。
胰瘘则是一个世界性难题，因胰腺内含有丰富的小叶内导管和小叶间导管，胰腺炎后胰腺组织坏死，很容易导致胰管破坏，漏出的胰液腐蚀性极强，胰周组织损伤明显且不易愈合，还容易继发感染，患者常需携带引流管数月乃至数年，影响患者睡眠、日常工作以及社交，给日常生活带来很大痛苦。合并胰瘘的患者带管时间平均可长达2-4年，甚至有患者长达7年。李百强教授指出，胰管支架可通过实现破损胰管的桥接解决一部分胰瘘，或者是变高流量胰瘘为低流量胰瘘，国内也有专家采用超声内镜下经胰腺进行胰管穿刺逆行放置胰管支架的报道，同样可以解决一部分经乳头顺向放置胰管支架困难的胰瘘，但对胰管完全断裂或严重狭窄的患者无效，而这些情况在SAP患者中则非常常见。
李百强教授带领团队创新性开展了胰瘘外科胶封堵术，在CT引导下经皮穿刺，将引流管精准放至胰腺包膜破口处，注入聚合温度很低、与胰液接触后可快速凝固的外科胶进行胰瘘封堵，适用于无法自愈且内镜治疗无效的低流量胰瘘患者。目前团队已完成25例低流量胰瘘患者的治疗，成功治愈23例。这项技术为胰瘘这一世界性难题提供了“中国方案”。
胰源性门脉高压：“微球栓塞”成为首选微创疗法
SAP引发的胰腺周围炎症可压迫脾静脉，导致区域性门脉高压，表现为脾肿大、血小板和白细胞减少（脾功能亢进），甚至可能引起严重的食管胃底静脉曲张破裂出血。外科脾脏切除曾经是主要的治疗手段，但脾脏作为人体最大的外周免疫器官，切除后患者面临免疫力下降、血栓风险以及爆发性感染风险，且若病人再次发生消化道大出血，病情往往将更为凶险，处理起来则更加困难。
在多年临床探索中，李维勤教授带领的东总胰腺炎团队早期采用部分脾动脉栓塞术（PSE），使用弹簧圈栓塞部分脾动脉分支，使相应脾组织梗死，达到“部分去功能化”的效果，起到了较好的作用。但采用部分脾动脉栓塞后，不少患者会继发脾脏脓肿、反应性胸腔积液、肠道淤血等并发症，部分严重的脾脓肿患者甚至会出现危及生命的门静脉积气综合征（死神之征）。
目前，李百强教授团队联合介入治疗团队专家，采用了脾脏“微球栓塞”技术。该技术将纳米级微球注入脾动脉，通过血流进入脾脏，最终栓塞于脾窦前小动脉，纳米微球如沙尘般均匀分布在脾脏红髓，致使脾实质均匀萎缩。李百强教授团队目前已开展18例治疗，无一例发生脾脏脓肿，胸腔积液、胃肠道淤血等并发症明显减轻，治疗效果显著，术后白细胞、血小板计数显著回升，消化道出血患者进行栓塞后出血病情也得到显著好转。这项技术正成为临床治疗胰源性门脉高压首选的微创疗法。
胰源性糖尿病：强化筛查与长期监测
胰源性糖尿病（又称3c型糖尿病，T3cDM）是最易被忽视的SAP远期并发症。胰腺广泛损伤可破坏分泌胰岛素的B细胞，统计数据显示，SAP发生后，糖尿病出现的时间从数月至数年不等，缺乏时间规律性，这为临床普查、早期确诊和早期干预带来很大困难。
李百强教授指出，一部分患者在入院前已患有糖尿病，罹患胰腺炎后糖尿病或将加重；另一部分患者则在SAP发病前无糖尿病史，住院期间血糖水平异常或者正常，但出院前已恢复正常水平。“后面的这种情况更加令人担忧，因为无法预知此类患者是否以及未来何时会发生3c型糖尿病。
应对3c型糖尿病，首先应开展高危人群筛查。胰岛细胞受损后短期内可能无症状，因此要积极通过临床资料收集和相关检测构建早筛体系。其次，医工结合的创新智能设备有望发挥重要作用。目前已上市皮下置入式监测探头，结合手机APP，可实现单探头14天连续血糖监测，虽然其精确度有待检验，但可以反映总体的血糖趋势，早期发现糖耐量异常。血糖的无创监测是未来趋势，具有成本低、操作简便且连续、自动、无创等优势，可在第一时间发现异常，也可用于普通健康人群筛查和慢性代谢性疾病管理，对大健康战略具有重要意义。“这将是未来重要的研究方向，希望能够借助先进、智能的无创血糖监测设备，实现早期识别、及时干预，从而提高患者生活质量。”李百强教授说。
超越并发症：关注重症患者“第三个死亡高峰”
传统观点认为，重症脓毒症患者存在两个死亡高峰：第一个死亡高峰在发病后5-7天，因原发疾病损害，早期救治困难，易发生循环和呼吸衰竭导致死亡；第二个死亡高峰在3-4周，即经历ICU治疗后，患者虽存活，却终因器官功能支持不足或自身生理机能衰退而死亡。然而，更触目惊心的是，大量随访数据揭示了脓毒症隐秘的“第三个死亡高峰”——即出院后数月到数年，因慢性器官功能衰竭、感染、心血管事件等导致的死亡，其死亡率远高于前两个高峰。SAP患者的病理生理特点以及病程发展恰与此高度重合，值得高度警惕。
“当前ICU的角色正在从传统的患者监护治疗，向倡导并实施全周期治疗转变，重症医师应主动前移关口，这也符合‘健康中国’战略，将一部分濒临重症的患者挽救于普通病房或者高度依赖病房（HDU）。而在ICU之后，应设立ICU后门诊，实现病人、疾病的全周期管理。”李百强教授提出。
近年来，ICU获得性衰弱（ICU-AW）备受关注。许多患者形容ICU经历为不敢回首的“人生噩梦”，“叫天天不应，叫地地不灵”，因为在治疗期间被各种约束，基本丧失自我管理能力，出院后虚弱不堪，表现为肌肉萎缩、四肢乏力、走路气喘、莫名肢体发麻、健忘失眠等。过去这种现象也被称为慢重症或持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）。
这不仅源于长期卧床，更深层的原因是危重疾病导致的“多发性神经病与肌病”，体内可能仍存在低度、持续的炎症状态，同时免疫系统处于“麻痹”状态，身体持续高分解代谢（肌肉蛋白质不断分解）。
针对此类患者，李百强教授提出，主要处理策略包括：
（1）积极治疗原发病。
（2）重视免疫重建，近年多项研究表明部分免疫调节制剂可发挥重要作用。
（3）努力降低各种急、慢性应激刺激。黎介寿院士在阐述加速康复外科时曾指出，病人治疗过程中的一些操作（如放置胃管、静脉输液、冲洗引流管、频繁测血糖等）均属微小刺激，但也是一种应激源，多种应激源叠加，使患者处于持续应激状态，影响身心健康。李百强教授团队将黎介寿院士“加速康复外科”理念延伸至重症患者的中后期管理：减少一切非必要医疗即护理侵扰，尽早将鼻饲改为经口进食，将中心静脉置管改为外周输液，每日评估引流管必要性，尽早拔除等等。
（4）病程后期仍需进行充分营养支持，避免肠黏膜应激性损伤，维护肠黏膜屏障功能。营养不仅是能量供给，更是一种治疗手段。很多关于慢重症以及PICS患者的指南建议补充高蛋白及适量亮氨酸，特殊营养要素的摄入值得进一步深入研究。
（5）重症康复的早期介入和后期康复的全程介入。包括针灸、理疗等穿传医学手段的适时介入，对于降低肌肉消耗、改善心肺以及肢体功能显示出较好的临床效果。
（6）特殊药物的应用。目前临床对β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）的研究较多，主要针对老年卧床人群以及社区康复老年人群，初步研究显示，在减少肌肉消耗上取得了很好的临床效果。但也有针对重症早期患者应用的临床随机对照研究显示效果欠佳，而重症后期的康复人群的应用效果值得期待。
李百强教授表示，通过采取多层次、多维度的综合干预策略——包括精准把握干预时机、使用创新技术、微创技术、强化营养支持、重视远期并发症筛查与管理，能够显著改善治疗效果、减轻患者痛苦，并有效降低远期并发症的发生与发展风险，以期降低第三死亡高峰、提高远期生活质量。这一系列的系统性努力天宇配资，不仅体现了重症医学从“救治生命”到“守护生活”的深刻转变，也为提升SAP整体预后、助力患者重返社会奠定了关键基础。
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